PRINCIPE

Le principe de la rééducation vestibulaire (RV) est d’utiliser la plasticité du système nerveux central, c’est-à-dire sa capacité à développer de nouvelles stratégies d’équilibration face à une atteinte du système vestibulaire périphérique. Elle met en jeu deux types de mécanismes : l’habituation qui diminue l’intensité de la réponse dans un système donné par répétition de la stimulation et le remodelage ou adaptation qui aboutit à une réorganisation des circuits neuronaux, une recalibration du gain des réflexes vestibulo-oculaires ou vestibulo-spinaux, et une meilleure utilisation des « béquilles » visuelles et proprioceptives
.
La RV vise donc à obtenir une compensation centrale face à un déficit vestibulaire, uni ou bilatéral, complet ou partiel, compensation qui pour une raison ou pour une autre (âge, contexte psychologique, etc.) le patient n’est pas capable de mettre en place spontanément ce qui le pousse à adopter des stratégies d’évitement aggravant artificiellement les symptômes. Toutefois pour que la RV soit efficace, il est essentiel que ce déficit soit stabilisé, non évolutif, ce qui, nous le verrons, est d’importance pour les indications.
Ainsi définie, la RV doit donc être distinguée de la rééducation de l’équilibre, laquelle inclut souvent des techniques de rééducation vestibulaire mais s’adresse à des pathologies non vestibulaires.

LES TECHNIQUES

La RV fait appel à un ensemble d’exercices physiques et/ou de manœuvres instrumentales utilisant fauteuil rotatoire, générateur de cibles optocinétiques, rampe d’oculo-motricité, plateformes de posturologie, etc.
Le fauteuil rotatoire

En faisant tourner le sujet sur lui-même autour d’un axe passant par l’axe vertical de rotation de la tête, cette technique utilise l’entrée vestibulaire. A vitesse modérée (60°/s), elle teste les capteurs oculaires et permet de développer la vision optocinétique. A plus grande vitesse (400°/s) en revanche, elle vise à symétriser les réponses vestibulaires selon le principe suivant : la répétition d’une stimulation rotatoire dans un sens « fatigue » la réponse du canal opposé au sens de la rotation. En effet, lorsque l’on fait tourner un sujet assis vers la droite, on observe à l’arrêt de la rotation un nystagmus post-rotatoire battant vers la gauche, par stimulation de la cupule du canal gauche, et réciproquement.

En cas, par exemple, d’atteinte du labyrinthe droit (qui, par définition, est moins excitable), on diminue progressivement par répétition de l’épreuve rotatoire vers la droite l’intensité de la réponse du labyrinthe gauche jusqu’à obtenir l’équilibration des deux vestibules. Cette rééquilibration des deux labyrinthes aboutit à un gain abaissé mais symétrique.
la  stimulation optocinétique

Le principe de cette technique est qu’un générateur de cibles optocinétiques, type planétarium lumineux, créé une illusion de mouvement contredit par l’entrée proprioceptive. Le sujet placé dans l’obscurité voit défiler devant lui des points lumineux – par exemple horizontalement – ce qui provoque une déviation posturale dans le sens de la stimulation suivie d’un mouvement de rattrapage pour ne pas tomber. Il a, en effet, l’impression visuelle que la salle tourne, ce que démentent ses pieds.

Par la répétition de cette épreuve, le sujet va progressivement abandonner l’entrée visuelle, trompeuse et source de chutes, au profit de l’entrée podale ce qui va le stabiliser.
Les rampes d’oculo-motricité

Le sujet doit ici poursuivre des cibles lumineuses se déplaçant devant lui sur un écran, selon des modalités lentes ou rapides, aléatoires ou non. Ainsi développe-t-on les capacités de poursuite oculaire lente, la coordination des mouvements des yeux et de la tête ainsi que la fixation oculaire et de ce fait, améliore-t-on la stabilisation du regard essentiel au contrôle de l’équilibre.
Les plateformes de proprioception

Cette technique consiste à placer le sujet debout sur une plate-forme instable, type coussin hydraulique ou mini-trampoline. Le maintien de son équilibre le contraint à développer son entrée proprioceptive et à augmenter les performances somato-sensorielles. La tâche peut être compliquée par l’occlusion des yeux ou par d’autres exercices.

En pratique, ces diverses techniques sont fréquemment associées. Dans la vie courante, en effet, notre système de l’équilibre est soumis à des stimulations multi sensorielles. Il est donc essentiel de combiner ces épreuves selon un rythme, une intensité et une durée variables, en fonction de la pathologie du patient. Des techniques comportementales ou cognitives sont également d’un appoint utile [11] [12].
Enfin, la prise en compte de l’anxiété générée par le trouble de l’équilibre, le risque de chutes et la gêne socioprofessionnel qui peut en résulter est essentielle au succès de toute rééducation vestibulaire [13].

SÉMIOLOGIE DE L'ATTEINTE VESTIBULAIRE

Il est habituel de distinguer, de façon schématique et forcément discutable, les troubles résultant d’une atteinte vestibulaire en deux catégories.

Les vertiges se définissent comme une illusion de mouvement rotatoire avec signes neuro-végétatifs, sans perte de connaissance, et dans leurs formes mineures, sensation de pseudo-ébriété. Ils traduisent le déficit aigu, unilatéral ou du moins asymétrique de l’entrée sensorielle vestibulaire par atteinte du labyrinthe ou du nerf vestibulaire. Ils entrent dans le cadre des syndromes dits « vestibulaires » que l’on peut individualiser ainsi : le Vertige Paroxystique Positionnel Bénin, la maladie de Menière, la névrite vestibulaire, le traumatisme ou commotion labyrinthique, le vertige post-opératoire de désafférentation après chirurgie du neurinome de l’acoustique ou neurotomie vestibulaire, et la vestibulopathie récurrente. Restent certains vertiges dits orphelins ou inclassables.

Les troubles chroniques de l’équilibre regroupent à des degrés divers un ensemble de symptômes ayant la particularité d’être déclenchés par le mouvement de la tête et/ou du corps ou, plus rarement, par celui de l’environnement : instabilité du regard avec vision floue (oscillopsies) ; sensations d’étourdissement, avec ou sans chute ; instabilité posturale statique ou dynamique. Ils correspondent soit à un déficit vestibulaire minime ou au contraire bilatéral et complet, soit à une anomalie de l’intégration centrale des messages périphériques. On range sous cette rubrique clinique les syndromes suivants : la presbyvestibulie, la vestibulopathie ototoxique, le vertige non compensé. D’autres syndromes, dont sans doute certaines affections neurologiques, restent fréquemment non identifiés.

Quel que soit le trouble justifiant la RV, un bilan clinique et instrumental (incluant au minimum test calorique et/ou rotatoire et éventuellement une posturographie dynamique) est indispensable, qui permet de préciser le côté atteint, le caractère central ou périphérique du trouble, le degré actuel de compensation centrale et les capacités du patient à utiliser telle ou telle entrée sensorielle. Il permet également de rechercher des lésions centrales graves ou des contre-indications à certaines manœuvres dites libératrices. Toutes ces données permettent d’établir un diagnostic étiologique et sont nécessaires pour orienter la RV [10] [14]. Ainsi une atteinte vestibulaire unilatérale fait-elle appel plutôt au fauteuil rotatoire, une atteinte bilatérale plutôt aux stimulations visuelles et proprioceptives, etc.

LES INDICATIONS DE RV

Si l’on excepte la prise en charge kinésithérapique des déficits vestibulaires aigus unilatéraux (par névrite vestibulaire ou après chirurgie de désafférentation, par exemple) dont l’efficacité n’est pas contestée mais la durée forcément limitée [15], il existe dans la littérature un consensus pour estimer que la RV trouve ses meilleures indications dans les manifestations vertigineuses chroniques par déficit vestibulaire périphérique uni ou bilatéral, ou central [16] mais stable avec compensation centrale incomplète et ce, quel que soit l’âge du patient [17]. A l’inverse, elle n’est guère indiquée en cas de troubles fluctuants ou itératifs et non influencés par le mouvement.  Ces considérations conduisent donc à définir comme suit les indications actuelles de RV :

La presbyvestibulie avec ses déficits le plus souvent multi sensoriels constitue indiscutablement une indication intéressante [17] [18] [19] et, en tous les cas, de fréquence croissante. L’analyse du questionnaire dont il est fait mention plus loin confirme qu’il s’agit là du plus fréquent motif de prescription par l’ORL.

Les vertiges post-traumatiques peuvent bénéficier d’une RV en cas de retard à la compensation spontanée.

Les atteintes ototoxiques, aujourd’hui rares, peuvent être utilement prises en charge par RV [20].

Enfin, les troubles chroniques de l’équilibre, quelle qu’en soit l’étiologie vestibulaire, périphérique ou centrale et lorsqu’ils semblent rebelles aux prescriptions médicamenteuses, bénéficient également sans aucun doute d’une prise en charge kinésithérapique.

En revanche, la maladie de Menière ne relève pas de la RV. Seuls les cas opérés peuvent justifier quelques séances de RV en période post-opératoire. Quelques exceptionnels déséquilibres chroniques notés dans les formes tardives et chez des sujets fragiles peuvent également en bénéficier [21].

Quant au Vertige Paroxystique Positionnel Bénin (VPPB), sa prise en charge a bénéficié des manœuvres dites libératrices notamment celles décrites par Epley [22] ou Sémont [23]. Ces manoeuvres ont un double intérêt, diagnostique par l’étude des réponses engendrées et thérapeutique, pratiquées par le médecin spécialiste lui-même une fois le diagnostic posé. Elles ne constituent pas à proprement parler une technique de réhabilitation vestibulaire et ne sont d’ailleurs pas inscrits à la nomenclature. On peut en rapprocher les manœuvres d’habituation de Brandt et Daroff [9].

Dans tous les cas, rappelons-le, la RV n’est justifiée qu’après un bilan otoneurologique clinique et paraclinique complet et après échec d’un traitement médical (qu’il ne sert à rien de prolonger car il retentit sur les capacités centrales de compensation).

En ce qui concerne sa durée, elle ne doit pas dépasser d’après la littérature une vingtaine de séances s’étendant sur 4 à 10 semaines. De récents travaux montrent que des exercices, simples au début et de complexité croissante, réalisés à domicile durant 30-40 minutes et effectués sous la direction d’infirmières spécialisées peuvent relayer avec grande efficacité la prise en charge kinésithérapique [24]-[27]. De plus, des disciplines corporelles comme le Tai Chi, gymnastique chinoise traditionnelle, semblent constituer une alternative également efficace [28] [29].

JUSTIFICATION DU RAPPORT

De multiples témoignages émanant de spécialistes ORL suggèrent que les prescriptions de RV dépassent aujourd’hui les indications couramment admises dans la littérature, ce qu'a confirmé l'enquête que nous avons conduite auprès de confrères libéraux ou hospitaliers.

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